dialogo fra dentisti sulle cure canalari

Caro Roberto, non sono lucidissimo, per cui spero di poter esprimere quello
che penso con chiarezza. Sono d'accordo che le nostre terapie, anche le
migliori del mondo sono poi le meno peggio. perchè il sistema endodontico è
veramente molto complesso e possiamo decontaminarlo ma non sterilizzarlo.
Esistono studi che dimostrano (tesi BU di Mowad) che i batteri bloccati tra
otturazione canalare tridimensionale e cemento radicolare muoiono
(esattamente perdono vitalità) in qualche giorno.
Mi sto però interessando
di svariati aspetti: ad esempio se non c'e' il cemento dalla parte
radicolare? Altri studi dimostrano che i batteri si possono mantenere in
vita in questo senso, nutrendosi dal parodonto. Nair ha dimostrato che in
alcuni casi i batteri permangono all'interno del cane anche se ben trattato.

Esistono circa un 4% di infezioni extracanalari, cioe' i batteri si annidano
dentro cripte del cemento, mantenendo una patologia "endodontica" che può
essere risolta solo con la chirurgia e di questi casi ne ho alcuni che sto
per pubblicare. Ho già riferito della paziente "guarita radiograficamente e
clinicamente" che poi h avuto un peggioramento dopo un cancro, la chemio e
la radioterapia. Poi l'ho trattata chirurgicamente, migliorando il trattamento che
non aveva retto a tutte le prove della vita". Dopo è stata meglio, è "riguarita"!
Ma cosa significa? Forse hai ragione tu, la nostra
terapia non è la migliore, ma la meno peggiore e comunque dobbiamo fare di
tutto per renderla "la migliore delle endodonzie possibili": isolamento,
rimozione della maggior parte dei residui pulpari e batterici, detersione
prolungata, otturazione apicale , canalare e coronale tridimensionale. Cioè
l'organismo che sta attorno al dente non aspetta altro che un buon motivo
per stare bene! Ma come tutti voi sapete, siamo lontani anni luce da avere
una corretta endodonzia nelle mani di tutti gli operatori. Poi..... A volte
(di rado) le lesioni guariscono anche se la nostra otturazione si è fermata
a qualche millimetro; più spesso, almeno nella mia esperienza, compaiono
lesioni anche se ci siamo fermati ad un millimetro dal termine radiografico
del canale.
Quindi io credo che una terapia che mi consenta di detergere ed
otturare la maggior parte possibile del sistema canalare sia la migliore.

Come ultimo punto, non credo a patologie a distanza d'origine endodontica:
in 12 anni di endodonzia e tanti casi trattati con remissione clinica e
radiografica, anche su richiesta di colleghi di altre specialità
(dermatologi, ortopedici, oculisti, fisiatri...) non ho mai visto un
problema a distanza risolversi....
Ma queste, come sai, sono chiacchere da bar,
le conclusioni si devono trarre solo da grandi numeri e con controlli
in doppio cieco... E su questo, spero, non ci piova. Leggerò poi volentieri
il libro che tu segnali, anche perchè è giusto vedere anche le cose da occhi
che vedono diversamente da te! Un'altra cosa: la polpa non è una mammoletta.
In un articolo in uscita ( ne ho 5 in attesa di pubblicazione, ma farò degli
abstract abbondanti nella sezione aggiornamento in prossimità dell'uscita)
presento un caso di rigenerazione tissutale guidata, eseguita da un
bravissimo collega di Cesena, dove era stato curettato, oltre ad una vasta
superficie radicolare, anche la zona apicale. Il monitoraggio della vitalità
è stato seguito, con esito positivo; la radice però stava andando incontro a
riassorbimento e il dente è stato devitalizzato, nonostante la positività
della vitalità. Il Riassorbimento si è fermato. Conclusioni (mie): la polpa
della metà circa apicale era necrotica, il riassorbimento era un
riassorbimento esterno dovuto alla necrosi pulpare (infatti si è fermato con
la devitalizzazione), le prove di vitalità erano positive perchè un canale
laterale manteneva la vitalità della metà coronale. A riprova di questo, c'è stata la necessità di somministrare anestetico alla paziente.

Secondo alcuni autori (parodontologi), la seione dei canali secondari della forcazione (
presenti circa nel 27% dei casi), vengono sezionati e questo potrebbe causare piccoli infarti pulpari, con necrosi e calcificazioni che isolano
l'area.

Per altri Autori ( Chen et Al 1997) la presenza di queste
situazioni nella forca è la causa della scarsa predicibilità dei risultati
delle RTG. E in tutte queste situazioni , il resto della polpa si è
mantenuta viva. Ma sulla vitalita' ( ricordi il concetto che ci hanno
insegnato in universita'di " viva ma non vitale?") non siamo in grado di
esprimerci. Speriamo che in futuro ci siano i mezzi per definire questo
aspetto, ricordandoci tutti, come ho riferito meno di due mesi fa al
conresso SIE nella mia relazione che la polpa non è bianca o nera, ma ha
molteplici sfumature di grigio. Spero che questa ipotesi sulla vitalità di
quella polpa dopo 14 anni ti sembri almeno logica. Come al solito sono
prolisso ma spero di averti chiarito come, secondo me, potrebbe essere
"questa sporca vicenda" (Che schifo, tutti sti batteri, che gli puzza pure
l'alito !!!) Ciao Lele Ambu Forlì
----- Wednesday, January 23, 2002 12:26 PM

> Titolo: Sensibili al caldo
> -----------------------------------------------------
>
>
> "Possiamo dunque ipotizzare (sempre che non sia di altra origine) la
> presenza di polpa rimasta viva per questi 14 anni (un canale
> soprannumerario?) e poi ceduta di schianto per un qualche motivo
> (infezione batterica?..."
>
> Stiamo parlando di polpa "viva" a 14 anni di distanza; nonostante l'
> infezione batterica iniziale, nonostante l' endodonzia, nonostante tutto.
> Minchia, ma allora la POLPA a volte è resistente (non è quella mammoletta
> che crediamo che sia).
> A volte è resistente e a volte no: basta andare infatti qualche millimetro
> più in là (mica in un' altra persona o in un altro dente) e quella degli
> altri 3 canali non lo era: c'è di che riflettere.
> Poi, dopo 14 anni, l' infezione E' LA CAUSA della pulpite tardiva (anche i
> più duri cedono?).
> Ma i batteri, 14 anni prima, quel canale non l' avevano scovato? Mi scuso
> per le eventuali bischerate che scrivo (e, per chi non l' avesse capito io
> ci credo che residui pulpari vivi possano esserci).
> Ma era un canale "segregato"? Non c'è "continuità pulpare"?
> Scusate, ma è solo per gettare sassi sulle nostre conoscenze/credenze.
> Avrei piacere che qualcuno potesse spiegarmi com'è possibile ciò; anche
> solo ipotesi (piuttosto intelligenti).
>
> Per il resto sono ASSOLUTAMENTE d' accordo con Lele: anche denti che
> sembrano trattati adeguatamente (vedi Rx) in realtà presentano all'
> interno dei canali, batteri (il sistema dei canalicoli dentali è
> impressionante, d' altronde, e sarebbe ben strano il contrario); e che
> residuano pure resti pulpari necrotici.
>
> Alla luce di tutto ciò possiamo considerarci "fortunati" che tutto sommato
> SOLO in pochi casi si abbia l' EVIDENZA CLINICA: la riacutizzazione con i
> suoi segni (fistola, pus...).
>
> In realtà:
> 1) la migliore endodonzia possibile è solo la meno peggiore (e questo
> dovrebbe comunque a spingerci ad essere -per quel che ci riguarda- il più
> precisi possibile);
>
> 2) c'è un divario tra la CLINICA (segni di riacutizzazione) e permanenza
> di infezione batterica (vedi non tanto le Rx ma le Tac di cui parla Lele);
>
> 3) c'è qualcosa d' altro, quindi, oltre al batterio: perchè se solo a
> quello ci rapportiamo, dovremmo ritrattare (come dice Lele) "la grande
> maggioranza dei casi di terapie endodontiche".
> Questo altro, che risveglia l' infezione batterica rendendola CLINICAMENTE
> ACUTA, chiamiamolo per ora "avere culo che non vi sia la riacutizzazione".
> ma ci fa capire che c'è dell' altro da capire.
> D' altronde, a quanti di noi è capitato di fare una devitalizzazione su di
> un dente e di averlo incapsulato, e dopo tanti anni, alle Rx di controllo
> scorgiamo.... un alone.... neppure piccolissimo.... di radiotrasparenza
> periapicale attorno ad una radice... e CLINICAMENTE TUTTO E' SILENTE?
> (fiuuu)... guardiamo poi il paziente che ci guarda come dire "tutto
> bene?"; e noi, che facciamo? gli diciamo che dobbiamo ritrattarlo? (invece
> la stessa situazione evidenziata su denti trattati da altri colleghi è più
> facile da affrontare nel modo: "sà, qua c'è un' infezione batterica che
> andrebbe eliminata", e se non siamo in grado di farlo, qualcuno (spero
> pochissimi) può arrivare anche ad azzardare un' eventuale estrazione
> (parlo del clinicamente silente).
>
> 4) non sto con questo dicendo che, QUANDO SERVE, non vadano fatte
> devitalizzazioni; però, vorrei aggiungere che, come è vero che non
> dobbiamo ritrattare tutti i denti sulla base di infezioni silenti ancora
> presenti (altrimenti facciamo fare le Tac e ritrattiamo, quanto Lele, il
> 20-50-80% di denti?); non mi sento neppure di dire che non vi possano
> essere, talora, SEGNI collegati a questo tipo di problema (batteri/residui
> pulpari necrotici) che sono LONTANI DAL DENTE (ricordate l' herpes
> labialis? e l' orchite da orecchioni?).
> Forse, allora, non solo andrebbero ritrattati, ovviamente, i CASI
> RIACUTIZZATI, ma anche quelli che (senza clinica locale) sono in causa per
> una clinica a distanza. Ciò non è molto conosciuto in genere (come tutto
> ciò che è al di fuori della bocca) e dico questo, quindi, solo a TITOLO DI
> INFORMAZIONE (e non dico neppure che dovete per forza crederci).
> (a proposito di neural-terapia di Huneke - un libro per chi è interessato:
> Neuralterapia - Paolo Cataldi - Red edizioni).
>
> >
> Roberto Cupioli

Approfondimento

cari colleghi: qualche domanda forse semplice e scontata ma voglio
approfittare della possibilità di internetscambiare opinioni e approfondire
le mie conoscenze! basta preliminari ed ecco le domande: (1)per rimuovere
gutta e cemento in 1 ritrattamento(senza usare strumenti ad
ultrasuoni)conviene usare l'ENDOSOLV o altri prodotti?e se si quali e in che
modo?(2)su che criterio stabilite la conicità del perno in fibra(carbonio o
vetro) da usare nel canale? (3) per lo sbiancamento interno va bene
l'ENDOPEROX? come usarlo in maniera ottimale? o che altri materiali e
metodiche suggerite?
(4)sempre x lo sbiancamento inteno, se avete x es. 1 incisivo ricostruito
in composito, prima dello sbiancamento eliminate il composito o lo usate
come ritenzione del materiale sbiancante? e se lo eliminate e si perde gran
parte del cingolo, come mantenete in situ lo sbiancante?
grazie a tutti

Sbiancamento: per anni ho usato endperox oppure omino bianco: dopo aver
tolto ogni residuo di cemento canalare e gutta dall'imbocco, dopo aver
rimosso ogni traccia di infiltrazione sotto i vecchi compositi (spesso sono
queste a mecchiare il dente) metto una punta di CVi col lentulo all'imbocco
del canale. Poi riempio la cavità con l'omino bianco miscelato con acqua
ossigenata a 36 volumi (ah, ricordati di mettere la diga!Potresti ustionare
le gengive) che riscaldo col sistemb o tuoch'neat fino a che il paziente
avverte fastidio. Poi ripeto per diverse volte. In un paio di casi mi è
successa una cosa molto strana: i denti si sono schiariti solo per metà
delle corone, con una netta linea di demarcazione tra zona schiarita e zona
scura (risultato terribile). qualcuno sa qualcosa di questo fatto per me
misterioso?

Da allora sono passato al perossido di carbamide al 50%
fotoattivato, e devo dire che è molto più rapido ed efficace. Dopo 1-2 mesi
rifaccio il composito.

cari colleghi: qualche domanda forse semplice e scontata ma voglio
approfittare della possibilità di internetscambiare opinioni e approfondire
le mie conoscenze! basta preliminari ed ecco le domande: (1)per rimuovere
gutta e cemento in 1 ritrattamento(senza usare strumenti ad
ultrasuoni)conviene usare l'ENDOSOLV o altri prodotti?e se si quali e in che
modo?(2)su che criterio stabilite la conicità del perno in fibra(carbonio o
vetro) da usare nel canale? (3) per lo sbiancamento interno va bene
l'ENDOPEROX? come usarlo in maniera ottimale? o che altri materiali e
metodiche suggerite?

(4)sempre x lo sbiancamento inteno, se avete x es. 1 incisivo ricostruito
in composito, prima dello sbiancamento eliminate il composito o lo usate
come ritenzione del materiale sbiancante? e se lo eliminate e si perde gran parte del cingolo, come mantenete in situ lo sbiancante?
grazie a tutti

Sbiancamento:
per anni ho usato endperox oppure omino bianco: dopo aver
tolto ogni residuo di cemento canalare e gutta dall'imbocco, dopo aver
rimosso ogni traccia di infiltrazione sotto i vecchi compositi (spesso son
o queste a mecchiare il dente) metto una punta di CVi col lentulo all'imbocco
del canale. Poi riempio la cavità con l'omino bianco miscelato con acqua
ossigenata a 36 volumi (ah, ricordati di mettere la diga!Potresti ustionare
le gengive) che riscaldo col sistemb o tuoch'neat fino a che il paziente avverte fastidio.

Poi ripeto per diverse volte. In un paio di casi mi e'
successa una cosa molto strana: i denti si sono schiariti solo per metà
delle corone, con una netta linea di demarcazione tra zona schiarita e zona
scura (risultato terribile). qualcuno sa qualcosa di questo fatto per me
misterioso?
Da allora sono passato al perossido di carbamide al 50%
fotoattivato, e devo dire che è molto più rapido ed efficace. Dopo 1-2 mesi
rifaccio il composito.

cari colleghi: qualche domanda forse semplice e scontata ma voglio
approfittare della possibilità di internetscambiare opinioni e approfondire
le mie conoscenze! basta preliminari ed ecco le domande: (1)per rimuovere
gutta e cemento in 1 ritrattamento(senza usare strumenti ad
ultrasuoni)conviene usare l'ENDOSOLV o altri prodotti?e se si quali e in che
modo?(2)su che criterio stabilite la conicità del perno in fibra(carbonio o
vetro) da usare nel canale? (3) per lo sbiancamento interno va bene
l'ENDOPEROX? come usarlo in maniera ottimale? o che altri materiali e
metodiche suggerite?
(4)sempre x lo sbiancamento inteno, se avete x es. 1 incisivo ricostruito
in composito, prima dello sbiancamento eliminate il composito o lo usate
come ritenzione del materiale sbiancante? e se lo eliminate e si perde gran
parte del cingolo, come mantenete in situ lo sbiancante?
grazie a tutti


Sbiancamento: per anni ho usato endperox oppure omino bianco: dopo aver tolto ogni residuo di cemento canalare e gutta dall'imbocco, dopo aver rimosso ogni traccia di infiltrazione sotto i vecchi compositi (spesso sono queste a mecchiare il dente) metto una punta di CVi col lentulo all'imbocco del canale. Poi riempio la cavità con l'omino bianco miscelato con acqua ossigenata a 36 volumi (ah, ricordati di mettere la diga!Potresti ustionare le gengive) che riscaldo col sistemb o tuoch'neat fino a che il paziente avverte fastidio. Poi ripeto per diverse volte. In un paio di casi mi è successa una cosa molto strana: i denti si sono schiariti solo per metà delle corone, con una netta linea di demarcazione tra zona schiarita e zona scura (risultato terribile). qualcuno sa qualcosa di questo fatto per me misterioso?
Da allora sono passato al perossido di carbamide al 50% fotoattivato, e devo dire che è molto più rapido ed efficace. Dopo 1-2 mesi rifaccio il composito.

Bene l'endosolv o anche lo xylolo (anche se sospettato di cancerogenicità) Ottima l'essenza di trementina bianca rettificata (da chiedere in farmacia). L'Orange solvent, che spesso ho consigliato in passato, non funziona più in modo accettabile.
Che abbiano cambiato la formulazione? Per la conicità, faccio pochi perni perchè li delego ai collaboratori ma di solito uso il sistema suggerito da Bertani Cavalli e General uso le frese calibrate date dalle ditte non per allargare il canale ma come "calibri" per determinare quale perno usare di quelli a conicità .06.
Quindi, nel concetto di rispettare al massimo la quantita' di dentina residua rimuovo la guttaperca con strumenti caldi, la ricompatto in profondità con un plugger, "pelo" delicatamente le pareti con una fresa di largo di piccolo diametro per rimuovere guttaperca e cemento residui, scelgo il perno utilizzando le frese "dedicate" utilizzandole a mano come calibri e procedo alle manovre di cementazione.

Per maggiori chiarimenti ti rimando alla letteratura dei tre autori citati, che è molto completa e disponibile anche in italiano. Secondo gli stessi, i perni in vetro non garantirebbero un sufficiente passaggio di luce in profondita' e quindi la polimerizzazione qualora si decidesse di utilizzare un cemento fotopolimerizzabile.
L'endoperox va benissimo, se non sbaglio è disponibile anche una formulazione in gel già pronta per l'uso. Si può utlizzare sia riscaldandolo dopo averlo introdotto in camera pulpare, applicando calore su un pellet di cotone interposto (tecnica termocatalitica), sia lasciandolo in cavita' (tecnica deambulante) sia sommandole.

E' necessario avere un ottimo sigillo canalare per evitare che la formazione d'ossigeno nascente, che e' il meccanismo alla base dello sbiancamento, causi enfisemi gassosi nella zona periapicale. Meglio, dunque, sigillare i primi tre millimetri del canale con cemento vetroionomerico o all'ossifosfato di zinco. Si possono utilizzare anche gli sbiancanti per uso esterno lasciati dentro la cavita'.
Per quanto riguarda la ricostruzione, ti consiglio di rifarla dopo lo sbiancamento, se sigilla bene, perchè dovresti poi modificare successivamente il colore per armonizzarlo con quello ottenuto dallo sbiancamento. La poca quantità di smalto e dentina, infine, e' da considerarsi controindicazione all'effettuarsi dello sbiancamento, orientando il clinico verso soluzioni protesiche.

In ogni caso un po' di polvere di idrossido di calcio in polvere nel fondo della cavita' prima di ricostruire il dente sbiancato consente di ridurre al minimo la possibilita' di avere un riassorbimento redicolare, complicanza temibile di questa manovra.

Ciao Lele Ambu (Bo)

------
Per lo sbiancamento interno utilizzo del perborato di sodio, = volgarissimo Omino Bianco miscelato con acqua distillata .
Non demolisco mai le otturazioni prima dello sbiancamento ,ma aspetto = almeno 3 settimane dalla fine dello sbiancamento per ricostruire con = composito, l'ossigeno liberato dalla reazione di ossidazione inibisce = l'adesione.

E' imperativo utilizzare un fondino per ridurre il rischio di = riassorbimenti radicolari.

Che tipo di riassorbimenti provoca? (esterni, interni ecc.). Te lo = chiedo perch=E8 io ho avuto un caso di riassorbimento esterno in dente = sbiancato con questa metodica (comparso peraltro dopo un paio d'anni), = ma con l'ausilio di acqua ossigenata a 120 vol.
Tuttavia devo dire che di sbiancamenti simili ne ho fatto un discreto = numero e non ho mai avuto simili problemi. Funziona anche in denti = sfacciatamente marron, ma si verificano spesso recidive dopo 2-3 anni, = anche se la pigmentazione non arriva mai al colore di partenza.
Saluti Andrea Piana-- Verona

Io personalmente non ho mai avuto problemi di riassorbimenti, se non vado errato, la letteratura parla di riassorbimenti esterni. Sembra che l'utilizzo di acqua distillata sia immune da inconvenienti, azione iniziale lenta ma il risultato finale analogo.
Sulle recidive le percentuali variano , ma il rischio e' sempre presente
Francesco Ventimiglia
Cervia RA


otturazione canalare con il nuovo strumento OBTURATION UNIT.



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